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<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 15%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Nous soussign&eacute;s :</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;295593cd&quot; data_label=&quot;Noms des visiteurs&quot; data_help=&quot;nom des visiteurs&quot; maxlength=&quot;85&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: top; width: 10%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Adresse :</span></td>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;ef3df401&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Adresse des visiteurs&quot; data_help=&quot;Adresse visiteur&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 6%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">e-mail :</span></td>
			<td style="width: 65%;">{% textinput_tag name=&quot;0ccb9690&quot; data_label=&quot;e mail des visiteurs&quot; data_help=&quot;e mail visiteur&quot; maxlength=&quot;65&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 5%;">&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Tel :</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;11bf37ff&quot; data_label=&quot;T&eacute;l&eacute;phone des visiteurs&quot; data_help=&quot;T&eacute;l&eacute;phone visiteur&quot; maxlength=&quot;22&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p><em><span style="font-size:8px;">vous avez la possibilit&eacute; de vous inscrire sur www.bloctel.gouv.fr pour vous opposer &agrave; tout d&eacute;marchage t&eacute;l&eacute;phonique conform&eacute;ment &agrave; l&#39;article L223-1 du Code de la consommation.</span></em></p>

<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Reconnaissons que vous nous avez pr&eacute;sent&eacute; ce jour le bien suivant :&nbsp;</span></p>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 47%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Type de bien :&nbsp;{% radio_tag name=&quot;16ab4260&quot; data_label=&quot;Type de bien&quot; data_choices=&quot;Appartement|Appartement; Maison individuelle|Maison individuelle; Autre type de bien :|Autre type de bien;&quot; %}</span></td>
			<td style="width: 25%;">{% textinput_tag name=&quot;bbd79f68&quot; data_label=&quot;Autre type de bien&quot; data_help=&quot;Autre type de bien&quot; maxlength=&quot;25&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Adresse du bien :</span><br />
{% textarea_tag name=&quot;53998204&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Adresse du bien visit&eacute;&quot; data_help=&quot;Adresse du bien visit&eacute;&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</p>

<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">En cas d&#39;achat ou de location directement ou par personnes interpos&eacute;es, nous nous engageons &agrave; ne traiter que par votre interm&eacute;diaire.<br />
Nous nous interdisons tout accord direct avec le propri&eacute;taire.</span></p>

<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Fait pour une dur&eacute;e de 24 mois &agrave; compter de ce jour.</span></p>

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