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&nbsp;

Formulaire de r&eacute;tractation

(Articles L.221-18 &agrave; L.221-28 du Code de la consommation) 
			(&Agrave; compl&eacute;ter et renvoyer au Mandataire uniquement si vous souhaitez vous r&eacute;tracter du contrat)

&nbsp;

&Agrave; l&#39;attention de :&nbsp; 
			Nom du consultant :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;49X63fa2&quot; value=&quot;INFO_CLIENT_nom_prenom&quot; data_label=&quot;Nom du consultant&nbsp;&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom et pr&eacute;nom&quot; maxlength=&quot;60&quot; style=&quot;max-width:496px;min-width:496px;width:496px;&quot; fixedwidth=&quot;496&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

Nom&nbsp;de l&#39;agence :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;d35bec23&quot; value=&quot;INFO_CLIENT_enseigne&quot; data_label=&quot;Nom&nbsp;de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom&nbsp;de l&#39;agence&quot; maxlength=&quot;90&quot; style=&quot;max-width:506px;min-width:506px;width:506px;&quot; fixedwidth=&quot;506&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

Adresse compl&egrave;te :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;4da373f6&quot; value=&quot;INFO_CLIENT_adresse&quot; data_label=&quot;Adresse compl&egrave;te&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Adresse compl&egrave;te&quot; maxlength=&quot;90&quot; style=&quot;max-width:500px;min-width:500px;width:500px;&quot; fixedwidth=&quot;500&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

T&eacute;l :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;1593ca42&quot; value=&quot;INFO_CLIENT_telephone&quot; data_label=&quot;T&eacute;l&eacute;phone de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;T&eacute;l&eacute;phone de l&#39;agence&quot; maxlength=&quot;20&quot; style=&quot;max-width:160px;min-width:160px;width:160px;&quot; fixedwidth=&quot;160&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}&nbsp;&nbsp;E-mail :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;ecb11cb4&quot; value=&quot;INFO_CLIENT_email&quot; data_label=&quot;E-mail de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;E-mail de l&#39;agence&quot; maxlength=&quot;100&quot; style=&quot;max-width:378px;min-width:378px;width:378px;&quot; fixedwidth=&quot;378&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

&nbsp;

Je / nous(*) vous notifie / notifions(*) par la pr&eacute;sente ma / notre(*) r&eacute;tractation du contrat de mandat :

Command&eacute; le :&nbsp;..............................................&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Enregistr&eacute; sous le num&eacute;ro :&nbsp;..............................................

Adresse du lieu :

..............................................................................................................................................................................

Nom du / des(*) consommateur(s) Mandant(s) :

Adresse&nbsp;du / des(*) consommateur(s) Mandant(s) :

Le&nbsp;......................................................&nbsp; &Agrave;&nbsp;.............................................................................................................

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td font-size:14px="" style="background-color: rgb(234, 227, 222);padding:20px;&gt;
						&lt;p&gt;&lt;span style=">Signature(s)

&nbsp;

du/des (*) consommateurs Mandant(s) :

&nbsp;
						</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

(*) Rayez la mention inutile&nbsp;
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

&nbsp;

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