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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2" style="width: 14%; vertical-align: middle; text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;"><span class="titre_p" style="font-size: 18px; font-weight: 900;">DUR&Eacute;E DU MANDAT</span><br />
			CE MANDAT VOUS EST CONSENTI, &Agrave; COMPTER DE CE JOUR, POUR UNE DUR&Eacute;E DE 24 (VINGT-QUATRE) MOIS PAR D&Eacute;FAUT, OU&nbsp; :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 14%; vertical-align: middle;">{% checkbox_tag name=&quot;b10c3c45&quot; data_label=&quot;dur&eacute;e du mandat autre que 24 mois&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;autre dur&eacute;e du mandat&quot; %} <span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">AUTRE DUR&Eacute;E :</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;38b10423&quot; data_label=&quot;Dur&eacute;e mandat&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Dur&eacute;e mandat&quot; maxlength=&quot;20&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">LE PR&Eacute;SENT MANDAT EST IRR&Eacute;VOCABLE POUR UNE P&Eacute;RIODE DE 3 MOIS, &Agrave; COMPTER DE SA SIGNATURE.</span></p>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 25%;">{% checkbox_tag name=&quot;175534d7&quot; data_label=&quot;Autre dur&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;autre&quot; data_ancien_ids=&quot;11391&quot; %}&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">AUTRE&nbsp; (trois mois maximum) :</span></td>
			<td style="width: 75%;">{% textinput_tag name=&quot;513b23ab&quot; data_label=&quot;Autre dur&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Autre dur&eacute;e&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_ancien_ids=&quot;2014,11367&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">PASS&Eacute; CE D&Eacute;LAI, IL POURRA &Ecirc;TRE D&Eacute;NONC&Eacute; &Agrave; TOUT MOMENT, AVEC PR&Eacute;AVIS DE 15 JOURS, PAR LETTRE RECOMMAND&Eacute;E AVEC AVIS DE R&Eacute;CEPTION.</span></p>

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