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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
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			<td style="vertical-align: bottom; width: 50%;">Pr&eacute;noms :</td>
		</tr>
		<tr>
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			<td style="vertical-align: middle; width: 50%;">{% textinput_tag name=&quot;002cb93f&quot; data_label=&quot;Pr&eacute;nom &quot; data_map_field=&quot;prenom&quot; data_help=&quot;Pr&eacute;nom du signataire&quot; maxlength=&quot;50&quot; relation_ids_list=&quot;e7d938b6&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
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	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 68%;">Nom de la soci&eacute;t&eacute; :&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;ab03824b&quot; data_label=&quot;D&eacute;nomination soci&eacute;t&eacute; &quot; data_map_field=&quot;societe&quot; data_help=&quot;D&eacute;nomination soci&eacute;t&eacute; &quot; maxlength=&quot;70&quot; style=&quot;max-width:625px;min-width:625px;width:625px;&quot; fixedwidth=&quot;625&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;ff5cf6a7&quot; data_label=&quot;Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;ff5cf6a7&quot; data_label=&quot;Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%; vertical-align: middle;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;e2e63064&quot; data_label=&quot;Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;e2e63064&quot; data_label=&quot;Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;e1e7a434&quot; data_label=&quot;Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;e1e7a434&quot; data_label=&quot;Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s (list&eacute;s ci-dessous) :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;663f9af1&quot; data_label=&quot;Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;663f9af1&quot; data_label=&quot;Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">{% textarea_tag name=&quot;2fe26653&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Liste des b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Liste des b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

Mode Simplifié

{{83339xfd}}&nbsp;{{087a9c2a}}&nbsp;{{002cb93f}}&nbsp;

Soci&eacute;t&eacute; :&nbsp;{{ab03824b}}

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Extrait Kbis r&eacute;cent joint dans le dossier :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{ff5cf6a7}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%; vertical-align: middle;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Localisation du si&egrave;ge social dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{e2e63064}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Rencontre directe avec le repr&eacute;sentant l&eacute;gal de la personne morale :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{e1e7a434}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Les b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs sont identifi&eacute;s (list&eacute;s ci-dessous) :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{663f9af1}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">b&eacute;n&eacute;ficiaires effectifs : {{2fe26653}}</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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