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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: bottom; width: 50%;">&nbsp;{% select_tag name=&quot;83339xfd&quot; data_label=&quot;Civilit&eacute;&quot; data_map_field=&quot;civilite&quot; data_help=&quot;Choisissez la civilit&eacute;&quot; data_choices=&quot;Civilit&eacute;|civilite; Monsieur|monsieur; Madame|madame; Repr&eacute;sentant l&eacute;gal|representant l&eacute;gal;&quot; relation_ids_list=&quot;833391fd,2a6cec09&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}&nbsp;Nom :</td>
			<td style="vertical-align: bottom; width: 50%;">Pr&eacute;noms :</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 50%;">{% textinput_tag name=&quot;087a9c2a&quot; data_label=&quot;Nom &quot; data_map_field=&quot;nom&quot; data_help=&quot;Nom du signataire &quot; maxlength=&quot;50&quot; relation_ids_list=&quot;f1d9a812&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 50%;">{% textinput_tag name=&quot;002cb93f&quot; data_label=&quot;Pr&eacute;nom &quot; data_map_field=&quot;prenom&quot; data_help=&quot;Pr&eacute;nom du signataire&quot; maxlength=&quot;50&quot; relation_ids_list=&quot;e7d938b6&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;9cbcd803&quot; data_label=&quot;Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;9cbcd803&quot; data_label=&quot;Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%; vertical-align: middle;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Rencontre directe avec la personne physique :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;fcfef788&quot; data_label=&quot;Rencontre directe avec la personne physique&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Rencontre directe avec la personne physique&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;fcfef788&quot; data_label=&quot;Rencontre directe avec la personne physique&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Rencontre directe avec la personne physique&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s) :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;3909acbe&quot; data_label=&quot;L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;3909acbe&quot; data_label=&quot;L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;fdb83e17&quot; data_label=&quot;La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;fdb83e17&quot; data_label=&quot;La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;043edbd0&quot; data_label=&quot;La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e&quot; data_choices=&quot;Oui|Oui&quot; %}</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{% radio_tag name=&quot;043edbd0&quot; data_label=&quot;La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e&quot; data_choices=&quot;Non|Non&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

Mode Simplifié

&nbsp;&nbsp;{{f83339xfd}}&nbsp;{{087a9c2a}}&nbsp;{{002cb93f}}

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{9cbcd803}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%; vertical-align: middle;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">Rencontre directe avec la personne physique :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{fcfef788}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s) :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{3909acbe}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{fdb83e17}}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4" style="width: 82%;">
			<div class="div_separator" style="border-bottom: 2px solid;padding: 0px;color: rgb(234, 227, 222);margin-top: px;margin-bottom: px;width: 100%;height: 1px;opacity:0.4;">&nbsp;</div>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 82%;">La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e :</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">&nbsp;</td>
			<td style="width: 2%; text-align: center;">|</td>
			<td style="width: 8%; text-align: center;">{{043edbd0}}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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