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<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le mandant s&#39;oblige &agrave; faire conna&icirc;tre par &eacute;crit au mandataire s&#39;il existe des suj&eacute;tions particuli&egrave;res, notamment d&#39;ordre r&eacute;glementaire, concernant le(s) bien(s) g&eacute;r&eacute;(s) (servitudes, limitation &agrave; la fixation du loyer, plafond de ressources...).</span></p>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 85%; vertical-align: middle;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 600; font-size: 14px;">D&eacute;claration du mandant</span></td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 15%; text-align: right;">&nbsp;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 85%; vertical-align: middle;">
			<ul>
				<li style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le bien, objet des pr&eacute;sentes, a-t-il subi un sinistre ayant donn&eacute; lieu au versement d&#39;une indemnit&eacute; d&#39;assurance garantissant :&nbsp;</span><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">les risques de catastrophes mini&egrave;res, naturelles ou technologiques, vis&eacute;es &agrave; l&#39;art. L 125-2 du Code des assurances ? :</span></li>
			</ul>
			</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 15%; text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;12471ebf&quot; data_label=&quot;Le bien, objet des pr&eacute;sentes, a-t-il subi un sinistre ayant donn&eacute; lieu au versement d&#39;une indemnit&eacute; d&#39;assurance garantissant :&nbsp;les risques de catastrophes mini&egrave;res, &nbsp;naturelles ou technologiques, vis&eacute;es &agrave; l&#39;art. L 125-2 du Code des assurances ? :&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Indemnit&eacute; d&#39;assurance&quot; data_choices=&quot;Oui|oui; Non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 20%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Si oui indiquer l&#39;origine :</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;a6a456b7&quot; data_label=&quot;Origine du sinistre &quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Origine du sinistre &quot; maxlength=&quot;80&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 85%; vertical-align: middle;">
			<ul>
				<li style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le logement est-il &eacute;quip&eacute; d&#39;au moins un d&eacute;tecteur de fum&eacute;e en bon&nbsp;&eacute;tat de fonctionnement :</span></li>
			</ul>
			</td>
			<td style="text-align: right; vertical-align: middle; width: 15%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;60e7c5dd&quot; data_label=&quot;Pr&eacute;sence d&#39;un d&eacute;tecteur de fum&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Pr&eacute;sence d&#39;un d&eacute;tecteur de fum&eacute;e&quot; data_choices=&quot;Oui|oui; Non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<ul>
				<li><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Indiquer la nature et le montant des travaux effectu&eacute;s depuis la fin du dernier contrat ou depuis le dernier renouvellement du bail :</span></li>
			</ul>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;eaad6432&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Nature et montant des travaux depuis le dernier contrat&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nature et montant des travaux depuis le dernier contrat&quot; data_ancien_ids=&quot;1628,7542,8663&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 85%;">
			<ul>
				<li style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Si le bien est situ&eacute; en zone tendue soumise &agrave; l&#39;encadrement des loyers : le bien &eacute;tait-il lou&eacute; au cours des 18 derniers mois ?</span></li>
			</ul>
			</td>
			<td style="text-align: right; width: 15%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;4e72319b&quot; data_label=&quot;Bien en zone tenue : &eacute;tait-il lou&eacute; lors des 18 derniers mois ?&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Bien en zone tenue : &eacute;tait-il lou&eacute; lors des 18 derniers mois ?&quot; data_choices=&quot;Oui|oui; Non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 45%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Si oui, quel est le montant du dernier loyer hors charge ?</span></td>
			<td style="width: 55%;">{% textinput_tag name=&quot;2e2a5dbf&quot; data_label=&quot;Si oui, montant du dernier loyer hors charges ?&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Si oui, montant du dernier loyer hors charges ?&quot; maxlength=&quot;10&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2" style="width: 85%; vertical-align: middle;"><span style="font-size:14px;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;"><span style="font-weight:600;">&Eacute;quipements d&#39;acc&egrave;s aux technologies de l&#39;information et de la communication :</span></span></span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="width: 85%; vertical-align: middle;">
			<ul>
				<li style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Information concernant les modalit&eacute;s de r&eacute;ception des services de t&eacute;l&eacute;vision, conform&eacute;ment &agrave; la loi n&deg;89-462 du 06/07/89, art. 3-2 :&nbsp;</span><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">possibilit&eacute; de recevoir en clair les services nationaux de t&eacute;l&eacute;vision par voie hertzienne terrestre en mode num&eacute;rique :&nbsp;</span></li>
			</ul>
			</td>
			<td style="text-align: right; vertical-align: middle; width: 15%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;9a3aa67d&quot; data_label=&quot;Possibilit&eacute; de recevoir en clair les services nationaux de t&eacute;l&eacute;vision par voie hertzienne terrestre en mode num&eacute;rique&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Possibilit&eacute; de recevoir en clair les services nationaux de t&eacute;l&eacute;vision par voie hertzienne terrestre en mode num&eacute;rique&quot; data_choices=&quot;Oui|oui; Non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">&Agrave; d&eacute;faut, et &agrave; titre informatif, coordonn&eacute;es d&rsquo;un distributeur de services (pour b&eacute;n&eacute;ficier du service antenne num&eacute;rique) :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;5d12ad71&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Coordonn&eacute;es d&rsquo;un distributeur de services&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Coordonn&eacute;es d&rsquo;un distributeur de services&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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