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<p><span style="color:#013ca6;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;"><span class="titre_p" style="font-size: 18px; font-weight: 900;">2. D&eacute;clarations du client</span></span></span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 15%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Je soussign&eacute;,</span></td>
			<td style="width: 70%;">{% textinput_tag name=&quot;8162b164&quot; data_label=&quot;Raison sociale / Nom du client&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Raison sociale / Nom du client&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="width: 15%; vertical-align: middle;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">, repr&eacute;sentant <sup>(2)</sup> :</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 40%;">{% checkbox_tag name=&quot;e3bbea22&quot; data_label=&quot;Le syndicat des copropri&eacute;taires&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Le syndicat des copropri&eacute;taires&quot; %}&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le syndicat des copropri&eacute;taires du [adresse] :</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;2ae446fc&quot; data_label=&quot;Num&eacute;ro d&#39;enregistrement au registre des copropri&eacute;t&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Num&eacute;ro d&#39;enregistrement au registre des copropri&eacute;t&eacute;s&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 27%;">{% checkbox_tag name=&quot;271a011e&quot; data_label=&quot;Le bailleur &quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Le bailleur &quot; %}&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le bailleur [nom du bailleur] :</span></td>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;087a9c2a&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Nom du bailleur&quot; data_map_field=&quot;nom&quot; data_help=&quot;Nom du bailleur&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">{% checkbox_tag name=&quot;50539804&quot; data_label=&quot;Le gestionnaire&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Le gestionnaire&quot; %}&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le gestionnaire d&#39;un &eacute;tablissement ou lieu vis&eacute; &agrave; l&#39;<a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000045541406/">article 10 du d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022</a> relatif &agrave; l&#39;aide en faveur de l&#39;habitat collectif r&eacute;sidentiel face &agrave; l&#39;augmentation du prix du gaz naturel [nom du gestionnaire] :</span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;b2866e3c&quot; data_label=&quot;nom du gestionnaire&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;nom du gestionnaire&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">{% checkbox_tag name=&quot;04b26259&quot; data_label=&quot;Le r&eacute;sident d&#39;une maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Le r&eacute;sident d&#39;une maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur&quot; %}&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le r&eacute;sident d&#39;une maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur :</span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;9b91f6f4&quot; data_label=&quot;le r&eacute;sident d&#39;une maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur :&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;le r&eacute;sident d&#39;une maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur :&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">- <span style="background-color:null;">atteste sur</span> l&#39;honneur appartenir &agrave; l&#39;une des cat&eacute;gories de clients mentionn&eacute;e<sup> (2)</sup> au deuxi&egrave;me alin&eacute;a de l&#39;article 2 / <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000045541406/">article 10 du d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022</a> relatif &agrave; l&#39;aide en faveur de l&#39;habitat collectif r&eacute;sidentiel face &agrave; l&#39;augmentation du prix du gaz naturel ;<br />
- <span style="background-color:null;">atteste sur</span> l&#39;honneur que le b&acirc;timent dont je suis <sup>(2)</sup></span><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;"><span style="font-size: 10px;">&nbsp;</span></span>&nbsp;<span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;"><span style="font-size: 12px;">propri&eacute;taire /</span></span>&nbsp;<span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;"><span style="font-size: 12px;">gestionnaire / </span></span>&nbsp;<span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;"><span style="font-size: 12px;">r&eacute;sident (maison individuelle directement&nbsp;</span></span><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur) est affect&eacute; &agrave;</span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 5%;">{% numberinput_tag name=&quot;f67e1728&quot; data_label=&quot;% du b&acirc;timent affect&eacute; &agrave; l&#39;usage d&#39;habitation :&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;% du b&acirc;timent affect&eacute; &agrave; l&#39;usage d&#39;habitation :&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="width: 55%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">% <sup>(3)</sup><span style="background-color:null;">&agrave;&nbsp;</span><sup>(2)&nbsp;</sup><span style="background-color:null;">usage d&#39;habitation</span>&nbsp;(parties communes et parties privatives)&nbsp;</span><span style="font-size:12px"><span style="font-family:ITCAvantGardePro"><span style="font-weight:200"><span style="background-color:null">/ des espaces de logement</span></span></span></span><font face="ITCAvantGardePro"><span style="font-size:12px"> et d&#39;h&eacute;bergement </span></font></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><font face="ITCAvantGardePro"><span style="font-size: 12px;">des personnes physiques au sein des &eacute;tablissements et lieux dont je suis gestionnaire (</span></font><a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000045541406/" style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px; font-weight: 200;">article 10 du d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022</a><font face="ITCAvantGardePro"><span style="font-size: 12px;"> pr&eacute;cit&eacute;) ;</span></font><br />
<font face="ITCAvantGardePro"><span style="font-size: 12px;">- m&#39;engage &agrave; informer</span><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;"><sup>(2)</sup></span></font><sup style=""><span style="font-size: 13px;">&nbsp;</span></sup><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">les consommateurs r&eacute;sidentiels / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">les copropri&eacute;taires dudit b&acirc;timent que la soci&eacute;t&eacute;</span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;45860e61&quot; data_label=&quot;nom de la soci&eacute;t&eacute; fournisseur de gaz naturel / en charge de l&#39;exploitation / de la chaufferie collective / du r&eacute;seau de chaleur&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;nom de la soci&eacute;t&eacute; fournisseur de gaz naturel / en charge de l&#39;exploitation / de la chaufferie collective / du r&eacute;seau de chaleur&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">fournisseur de gaz naturel / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">en charge de l&#39;exploitation / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">de la chaufferie collective / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">du r&eacute;seau de chaleur auquel le b&acirc;timent est raccord&eacute;<sup>(2)</sup>, a demand&eacute; en leur nom et pour leur compte, les aides vers&eacute;es par l&#39;Etat en application du <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000045537717/">d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022</a>, &agrave; les imputer sur les comptes-clients concern&eacute;s et &agrave; utiliser &agrave; cette fin les informations fournies dans le pr&eacute;sent formulaire (rayer cet alin&eacute;a si application de l&#39;article 10 du d&eacute;cret 2022-514 du 9 avril 2022 pr&eacute;cit&eacute; ou maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur).</span></p>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m&#39;incombant au titre du d&eacute;cret pr&eacute;cit&eacute; relatives :<br />
- &agrave; l&#39;imputation du montant des aides per&ccedil;ues dans les co&ucirc;ts mis &agrave; la charge des consommateurs r&eacute;sidentiels &eacute;ligibles (rayer cet alin&eacute;a si application de l&#39;article 10 ou maison individuelle directement raccord&eacute;e &agrave; un r&eacute;seau de chaleur),<br />
- au remboursement des trop-per&ccedil;us le cas &eacute;ch&eacute;ant<sup>(2)</sup>&nbsp;</span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">&agrave; mon fournisseur de gaz naturel / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">au gestionnaire de la chaufferie collective / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">au gestionnaire du r&eacute;seau de chaleur auquel le b&acirc;timent est raccord&eacute;, et y adh&eacute;rer sans r&eacute;serve.<br />
J&#39;ai &eacute;t&eacute; inform&eacute; que la r&eacute;ception de la pr&eacute;sente attestation par<sup>(2)</sup> </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">le fournisseur / </span>&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">le gestionnaire<span style="font-weight:600;"> moins de dix (10) jours ouvr&eacute;s avant les &eacute;ch&eacute;ances fix&eacute;es</span> au I et au <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000045541402/">II de l&#39;article 7 du d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022 pr&eacute;cit&eacute;</a> entra&icirc;ne un risque de non-traitement de ma demande.</span></p>

<p style="text-align: justify;"><em><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;"><sup>(1)</sup> Si applicable.<br />
<sup>(2)</sup> Rayer la (les) mention(s) inutile(s).</span><br />
<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;"><sup>(3)</sup> En application du I.3&deg;.f) de l&#39;<a href="https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000045541402/">article 7 du d&eacute;cret n&deg; 2022-514 du 9 avril 2022</a>.</span></em></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 25%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Nom et qualit&eacute; du signataire&nbsp;</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;8cee7ce1&quot; data_label=&quot;Nom et qualit&eacute; du signataire&nbsp;&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom et qualit&eacute; du signataire&nbsp;&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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