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<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="page-break-inside:avoid;width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			Code de la consommation - art. Annexe &agrave; l&rsquo;article R221-1 Cr&eacute;&eacute; par D&eacute;cret n&deg;2016-884 du 29 juin 2016

Veuillez compl&eacute;ter et renvoyer le pr&eacute;sent formulaire uniquement si vous souhaitez vous r&eacute;tracter du contrat ci-avant.

&Agrave; l&#39;attention de :&nbsp;

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td>Nom&nbsp;de l&#39;agence :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>{% textarea_tag name=&quot;64fe2fbc&quot; data_width=&quot;70&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Nom de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom de l&#39;agence&quot; data_textarea_value=&quot;INFO_CLIENT_enseigne&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>Adresse :&nbsp;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>{% textarea_tag name=&quot;d345c4f5&quot; data_width=&quot;70&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Adresse de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Adresse&quot; data_textarea_value=&quot;INFO_CLIENT_adresse&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>T&eacute;l :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>{% textarea_tag name=&quot;5d9ed1ee&quot; data_width=&quot;40&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;T&eacute;l&eacute;phone de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;T&eacute;l&eacute;phone agence&quot; data_textarea_value=&quot;INFO_CLIENT_telephone&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>E-mail :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>{% textarea_tag name=&quot;9b4ce0de&quot; data_width=&quot;70&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;E-mail de l&#39;agence&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;E-mail agence&quot; data_textarea_value=&quot;INFO_CLIENT_email&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

&nbsp;

Je/vous* notifie/notifions* par la pr&eacute;sente ma/notre* r&eacute;tractation du contrat de mandat : 
			Command&eacute; le :&nbsp;.............................................. 
			Nom du (des) consommateur(s)&nbsp;: 
			.................................................................................................................................... 
			..................................................................................................................................... 
			Adresse nom du (des) consommateur(s)&nbsp;: 
			................................................................................................................................... 
			................................................................................................................................... 
			Date :&nbsp;...............................

Signature du (des) consommateur(s), uniquement en cas de notification du pr&eacute;sent formulaire sur papier :

&nbsp;

* Rayez la mention inutile.
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

Mode Simplifié

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